雇入れ健診

このお申込みにより予約が確定されるものではありませんので、ご注意ください。
予約が確定するまでの手順は次の通りとなります。

  1. 申込みフォームに必須事項をご入力の上、送信してください。
    ※ 検査料金等ご不明な点がありましたら、【備考欄】へご記入ください。
  2. 申込み受信後、当センター予約担当より申込み内容確認のため電話またはメールにてご連絡させていただきます。
    ※ 月曜から金曜(祝日を除く)の13:00~16:00の間にご連絡を差し上げます。
  3. ご本人様と申込み内容について確認ができましたら予約確定となります。

    【ご希望受診日】 
    必須

    • 健診のお申し込みは、なるべく1ヶ月先を目安にお願い致します。

     第1希望日: 第2希望日: 第3希望日:

    【お名前】 ※保険証の表記通りにご記入ください。
    必須
    ※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

     

    【お名前(フリガナ)】 ※保険証の表記通りにご記入ください。
    必須
    ※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

     

    【性別】 
    必須

    【生年月日】 
    必須

    年  月  日 

    【メールアドレス】

    携帯メールへの返信希望の方は、受信設定の確認をお願いいたします。

    • 指定メールを追加する場合は、下記メールアドレスの追加をお願いいたします。
      kenkan-yoyaku@yokohama.jcho.go.jp
    • ドメイン指定を追加する場合、下記ドメインの追加をお願いいたします。
      yokohama.jcho.go.jp
    • 返信用メールアドレスをご入力ください。
     

    【電話番号1】 ※ご予約についてお問い合わせする場合がございます。 
    必須
    日中でも連絡がとれる番号をご記入ください。


     

    【電話番号2】
    携帯番号、自宅電話番号などご記入ください。


     

    【職業名】
     

    健診キット・検査結果の郵送先は基本ご自宅となります。
    ご自宅の住所をお願い致します。


     

    領収書の名前に事業所名が必要であれば入力してください。
    会社名
     
    会社名(フリガナ)
     
    会社住所・郵便番号


     
    会社TEL
     
    会社FAX
     

    【備考欄】
     連絡事項などがある方、オプション追加・お支払いについてご指定がある方はこちらにご記入ください。
     ※オプション用紙は健診キットと一緒に送付又はHP内をご参照下さい。
     (例)事業所請求、当日全額窓口支払い等
     

     個人情報の取り扱いについて

     

     こちらの送信ボタンをクリックするとそのままお申込内容が送信されます。(確認画面はありません。)