健診申込みフォーム

このお申込みにより予約が確定されるものではありませんので、ご注意ください。
予約が確定するまでの手順は次の通りとなります。

  1. 申込みフォームに必須事項をご入力の上、送信してください。
    ※ 検査料金等ご不明な点がありましたら、【備考欄】へご記入ください。
  2. 申込み受信後(営業開始日より3営業日以内を目途)、当センター予約担当より申込み内容確認のため電話またはメールにてご連絡させていただきます。
    ※ 月曜から金曜(祝日を除く)の13:00~16:00の間にご連絡を差し上げます。
  3. ご本人様と申込み内容について確認ができましたら予約確定となります。

    【コース】 
    必須

    その他の健診の方は、健診名をわかる範囲でご記入ください。※不明な場合はそのままで結構です。

    【ご希望受診日】 
    必須
    ◆カレンダー機能に関してご注意事項◆

    • ①健診のお申し込みは、1ヶ月後の同日よりご予約可能です。
    • ②このカレンダー機能では、いずれの日付も選択できますが、実際の健診のお申込み日は、1ヶ月後の同日よりお選びください。

     第1希望日: 第2希望日: 第3希望日:

    【お名前】 ※保険証の表記通りにご記入ください。
    必須
    ※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

     

    【お名前(フリガナ)】 ※保険証の表記通りにご記入ください。
    必須
    ※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

     

    【性別】 
    必須

    【生年月日】 
    必須

    年  月  日 

    【メールアドレス】
    メール連絡を希望される方はご記入ください。

    携帯メールへの返信希望の方は、受信設定の確認をお願いいたします。

    • 指定メールを追加する場合は、下記メールアドレスの追加をお願いいたします。
      kenkan-yoyaku@yokohama.jcho.go.jp
    • ドメイン指定を追加する場合、下記ドメインの追加をお願いいたします。
      yokohama.jcho.go.jp
     

    【電話番号1】 ※ご予約についてお問い合わせする場合がございます。 
    必須
    日中でも連絡がとれる番号をご記入ください。


     

    【電話番号2】
    携帯番号、自宅電話番号などご記入ください。


     

    【ご希望のオプション(有料)検査内容】
    下記検査は検査枠に制限がございます。ご希望のオプション検査があれば、すべてチェックしてください。
    ※各検査には別途事前予約が必要となります。

    ■ MRI


    ■ CT


    ■ 血管系


    ■ 消化器系

     やむを得ず胃バリウムの検査を中止する理由:

    ■ 女性系    (乳がん検査)
    女性の方は必ずチェックをお願いします。


    ■ 女性系    (子宮がん検査)(月水金のみ)
    女性の方は必ずチェックをお願いします。


    ■ 眼科系



    【保険証情報】
    協会健保の場合、会社名、住所は必ず入力をお願いいたします。

    加入健康保険組合名
     
    記号
     
    番号
     
    保険者番号
     
    区分

    健診キット・検査結果の郵送先は事業所となります。
    会社名
     
    会社住所・郵便番号


     
    会社TEL
     
    会社FAX
     

    事業所以外の郵送先の場合は下記へ入力してください。


     
    ※別の事業所の場合は会社名の記入をお願いします。

     

    【備考欄】
     連絡事項などがある方、またお支払いについて指定がある方はこちらにご記入ください。
     (例)事業所請求、当日全額窓口支払い等
     

     個人情報の取り扱いについて

     

     こちらの送信ボタンをクリックするとそのままお申込内容が送信されます。(確認画面はありません。)