• 概要
• センター長挨拶
• 目的と業務
• 相談・連絡方法
• 在宅療養後方支援体制とは
• 在宅療養後方支援の基本的な流れ

概要

当センターは、地域医療連携に関係する総合センターです。１階正面玄関横にセンター事務所があります。
構成は図.1に示しますように、センター長は大岩副院長、副センター長は看護部長で、療養支援科・医療福祉相談室・地域医療連携室と通訳業務及び総合診療・救急科で構成されています。また当院の訪問看護ステーションも当センターと連携して事業を行っております。

目的と業務

①開業医・家庭医や在宅医療関係からの紹介、逆紹介、検査予約を当センターにて一括管理
②入・退院支援と調整を担う専属看護師を配置し、医療ソーシャルワーカーと協力して調節や支援を一本化
③在宅医療の後方支援体制（※在宅療養後方支援体制とは）の管理 (救急受け入れも含む)
④医療ソーシャルワーカーによる患者相談や社会福祉関連の対応
⑤訪問看護ステーションが行う、在宅における看護業務
⑥通訳業務。英語、中国語、韓国語に対応する専属事務員を配備
⑦地域連携関連の研究会、勉強会、市民講座などの広報活動や支援活動

当センターは地域医療を担うご開業の先生や介護、福祉に関わる医療従事者の皆様から、患者様の医療に関する連携の病院窓口としての業務を行っております。例えば、かかりつけ医からの紹介状を持参される患者様の対応や、医療連携されている検査予約などを行います。また行政・福祉機関からの入院相談で病名がはっきりしない方など、当センターにてスムーズな受入れ体制を構築しております。
また当院周辺の地域包括ケアシステムの中心となるべく、入院の受け入れから退院時の生活支援に関わることまで、患者様やご家族の皆様をサポートできる体制を整えております。地域包括ケアシステムは、図.２に示しますように、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい、医療、介護、予防、生活支援を一体的に提供するシステムです（図.3)。
さらに医療ソーシャルワーカーによる医療福祉相談や、訪問看護師による在宅看護など専門職による医療や福祉の連携業務や在宅療養後方支援を行います。
外国語（英語、中国語、韓国語）による診療希望の患者様には、病院専属の医療通訳を配置し、診察室などで医師や医療者との円滑なコミュニケーションを図れるようにしておりますので、安心して受診できる体制を整えております。
退院患者様や在宅患者様、地域住民の皆様には、医療や介護の当院の支援内容のご相談など総合的なサービスも進めておりますので、お気軽にご相談ください。

相談・連絡方法

当センターご利用やご相談の際は、下記の地域ケアサービスセンター直通電話にご連絡をお願い申し上げます。
なお夜間（17：00～）土曜日休日祭日は、センターは休みとなっておりますので、病院の代表番号（045-641-1921）にご連絡をお願い申し上げます。

センター長挨拶（別サイトに移動します）

連絡先
センター直通電話　045-681-9534
17時以降は 045-641-1921
FAX 045-681-9542

図.1　地域ケアサービスセンター　組織図

図.2　地域包括ケアシステム

出典：平成２８年３月　地域包括ケア研究会報告書より

図.3　当院が目指す地域包括ケアシステム

当センタースタッフ

当センター通訳スタッフ

※　在宅療養後方支援体制

在宅療養後方支援体制とは

1. 当院は、在宅医療を提供する医療機関（以下「在宅医療機関」という）の求めに応じて、入院や診療を希望する患者様に対して24時間対応可能な体制を確保する体制を整えました。
2. 患者様には、あらかじめ「緊急時に入院を希望する病院」として在宅医療機関を通じ、当院へ届出を行っていただきます
3. 1人の患者様が複数の医療機関に届出することはできませんので、お届けの際にはご確認ください
4. 在宅医療機関において、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学管理料、在宅がん医療総合診療料、在宅療養指導管理料（在宅自己注射指導管理料除く）を入院前月 又は入院月に算定している患者様が対象となります
5. 当院は、届出をいただいた患者様の情報を登録し、緊急入院の必要が生じた場合に円滑な入院できるよう、常に病床を確保します。また、やむを得ず当院に入院することができない場合には、当院が責任を持って入院可能な病院を探します
6. 在宅医療機関と当院の間で、３か月に１回程度、登録いたしました患者様の診療情報を交換して共有します

在宅療養後方支援の基本的な流れ

入院希望患者様の情報登録
緊急時に当院に入院を希望された患者様の情報を「入院希望患者登録用紙」にて、お届けください。

※お問い合わせ先
JCHO横浜中央病院地域ケアサービスセンター　地域連携室
TEL:045-681-9534（月曜～金曜　9：00～17：00　但し、祝祭日除く）
※登録用紙は、写しを貴院で保管するとともに、患者さんにも交付してください。
なお、郵送でも差し支えございません。

1.入院診療のご依頼

※「登録患者」であることを申し出てください。
※運用に関しましてのお問い合わせ先は、上記１の地域ケアサービスセンター地域連携室までお願いいたします。

2.診療情報の交換
３か月に１回、ご登録を頂いた患者さんについて、当院での診療情報を「診療情報交換用紙」に記載してお送りしますので、貴院における診療情報を追記してFAX等でご返送ください。

はじめに

当院は独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）の一員として、地域医療に密着し、地域包括ケアシステムを実践した医療を提供しております。
JCHOグループは、その理念として地域医療、地域包括ケアの要として超高齢社会における地域の皆様の多様なニーズに応え生活を支え、地域医療の課題の解決や情報発信を通じ、医療・介護の向上を図ることを目標にしております。
横浜市南部地域の高齢化傾向は年々高まっており、当院への救急搬送患者様も高齢化が進んでおります。これまでも当院は急性期病院として、高齢者の救急患者様や在宅医療中の急な病気に対して積極的に対応を行なって参りました。しかし、医療情勢も変化しており、在宅医療や地域医療も国をあげて取り組んでおりますので、当院もさらなるシステムの充実を図りました。
そこで当院は、他に先駆けて地域包括ケア病棟を平成26年に立ち上げました。本病棟は在宅医療や地域医療の連携の要の病棟として機能しております。詳細はホームページ上にあります特設サイトを御覧ください。（地域包括ケア病棟のサイト）また、平成27年より在宅療養後方支援（在宅療養後方支援のサイト）病院の認定を受け、在宅医療をお受けになっている患者様に対する支援サービスも開始しております。
当院は付属訪問看護ステーションも併設しており、地域医療を担う先生方にもご利用いただいております。訪問看護ステーションについては、（訪問看護ステーション開設のご案内）をご覧ください。
当院の地域医療連携の特徴の一つとして、総合診療科が挙げられます。当院の総合診療科は病院総合医として活動しており、主に地域医療を担う開業医の先生との連携を主な活動としており、在宅医療中の患者様の入院などを担当しております。現在常勤医３名にて、実地診療医からの救急搬送なども受け入れております。

センターの業務内容

入・退院支援と調整を担う相談窓口を一本化することで業務の集約化を図ることや患者様への支援体制の強化（退院患者様に対する支援や在宅患者様の救急受入れ）を行っております。
目的や業務

1. 主治医先生や在宅医療関係からの紹介、逆紹介を当センターにて一括管理
2. 入・退院支援と調整を担う支援看護師を配置し、医療ソーシャルワーカーと協力して調節や支援を一本化する
3. 在宅医療後方支援体制の管理 (救急受け入れも含む)
4. 医療ソーシャルワーカーによる患者相談や社会福祉関連に対する対応
5. 外国語（英語、中国語、韓国語）の患者様に対する対応や通訳業務
6. 訪問看護ステーションによる在宅医療体制のバックアップと患者支援
7. 地域連携関連の研究会、勉強会、市民講座などの病院の広報活動を行う

センターのこれから

当院はこれまでも急性期病院、横浜市2次救急拠点病院としての機能を維持しながら、一般救急患者様はもとより高齢者の救急搬送も積極的に受け入れて参りました。2022年度からは地域支援病院の認可を頂き、さらなる医療連携に努めます。
急性期病院として各診療科が有する専門性の高い医療や検査を長年行なってきましたので、今後もこの方針は変わりありません。しかし、医療や介護の環境は刻々と変化しており、さらなる地域のニーズを取り入れて、医療機関や介護関係からのご紹介や救急対応、レスパイト的なサポートも行えるシステムの構築を整えました。高齢者の救急患者様は疾病が単一ではなく、複数疾患を有することが多いのが特徴です。どのような疾患に罹患されているのか判断に苦慮することや、多重疾患で診療科が単独に特定できない時など、当院の総合診療科の担当医が地域包括ケア病棟などを有効活用して受け入れます。
また、急性期医療から在宅医療に移行する間の退院調節や生活支援調整は、地域包括ケア病棟がもっとも得意とするところです。近年は、個々の価値観の多様化や急激な高齢化に伴い、病気を患いながら可能な限り住み慣れた場所で自分らしく過ごす「生活の質」を重視する医療が求められています。そのためには、在宅医療を提供する医療機関等と連携を強化して、多職種による支援体制を構築し、医療と介護が密に連携して地域における包括的かつ継続的なサポートを行うことが重要と考えており、本センターはその中心となってお手伝いができるのではないかと思います。今後ともJCHO横浜中央病院とともに、地域ケアサービスセンターをよろしくお願い申し上げます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2022年10月

• 地域医療連携室のご案内
• 主な業務内容
• 患者様ご紹介について
• 施設共同利用のご予約について（登録医専用）

地域医療連携室のご案内

地域医療連携室は、地域医療機関からの患者紹介、検査依頼などを受け付ける連携の窓口業務です。地域の皆様から多大なるご支援、ご協力をいただき、緊密な連携と機能分担の推進に努めております。今後も当院の機能を十分に生かし、救急医療や紹介診療等を迅速かつ適切な対応でお受けいたします。
地域ケアサービスセンター内に設置されており、医師・看護師・医療ソーシャルワーカーと連携をとりながらスムーズに患者様の受け入れができるように取り組んでおります。
また、外国語通訳の職員を配置しております。中国語に対応しております。

主な業務内容

• 紹介患者様の事前連絡対応
• 単純画像診断（放射線科）の予約対応
• 紹介医療機関へ報告書管理
• 紹介患者情報の管理
• 登録医管理
• 在宅療養後方支援病院窓口

患者様ご紹介について

◎外来受診する際にはかかりつけ医からの紹介状をご持参下さい。
◎診療申込書を事前に記載し、ご持参いただきますとスムーズに受付できます。

• 診療申込書（PDF）はこちら

紹介状をお持ちの患者様は診療予約をお受けいたしております。
詳しくは下記までお問い合わせ下さい。医療機関のみＦＡＸからでもお申込いただけます。

• 外来診療予約申込書（ＦＡＸ：医療機関専用）／（PDF版）／（Word版）

◎糖尿病合併症チーム検診ご案内

• 地域で取り組む糖尿病合併症の重症化予防
• コースの説明
• 受付票（PDF版）／（Word版）

◎内視鏡検査のご案内

• 上部消化管内視鏡検査の概要
• 大腸内視鏡検査の概要
• 申込書（診療情報提供書）

◎心臓超音波検査のご案内

• 検査の概要
• 申込書（診療情報提供書）

◎口腔粘膜疾患専門外来のご案内

• 専門外来の概要
• 申込書（診療情報提供書）

※もの忘れ外来は完全予約制・同行者が必要です。
※外科・消化器外科は予約制ではないため、11:00までにおこしください。
※乳腺外科につきましては、火曜・水曜は予約制ではないため、11:00までにおこしください。
木曜は13:00～15:00で予約、予約外診療を行っております。

詳しくは外来診療担当表（こちら）をご覧ください。

施設共同利用（CT、MRI）のご案内

施設共同利用につきましては登録医医療機関に限り予約を受け付けております。利用にあたっては、まず登録医の申請を行っていただき、専用のFAXまたはお電話にてお申し込み下さい。完全予約制となっておりますので、当日のご予約につきましてはご容赦願います。

※CT・MRIの同日撮影は行っておりません。
※各CT・MRIの造影検査はこのシステムでは扱っておりません。
※各CT・MRIの2部位以上の同日撮影は行っておりません。

• 『CT・MRI検査申込書（診療情報提供書）』（PDF版）／（Excel版）
• 『診療受付書』（サンプル）

お申し込みから結果発送までの流れ

1. 登録医先生から電話・FAXで予約を受け付けます。
   ※上記PDFの『CT・MRI検査申込書（診療情報提供書）を地域ケアサービスセンター地域医療連携室宛にFAX送信して下さい。
2. 検査予約日時の連絡　予約日時が決定後、『診療受付書・予約票』をFAXで返信致しますので、患者様にお渡し下さい。
3. 受付・ご案内　患者様には、予約時間の30分前までに受付1番窓口に『診療受付書』を提出下さるようお伝え下さい。
4. 検査実施（検査内容：CT・MRI画像診断）撮影部位が頭部に限りMRA検査予約が可能です。
5. 検査結果の報告　読影終了次第、検査結果報告書・CD-ROM(レントゲンフィルム)を郵送致します。尚、返却は不要です。

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